東海縣醫(yī)保局時(shí)代醫(yī)藥連鎖綜合服務(wù)臺(tái)工作人員為購(gòu)藥群眾解疑答惑。張開虎攝

醫(yī)�；�金是老百姓看病就醫(yī)的“錢袋子”，但少數(shù)醫(yī)院、藥店和個(gè)人欺詐套取醫(yī)保基金的行為卻屢禁不止。曾幾何時(shí)，在基層醫(yī)保部門，人員少，業(yè)務(wù)能力不精，服務(wù)范圍廣，管理任務(wù)重成為一種通病。

江蘇東�？h醫(yī)保局成立于2019年3月，由于對(duì)應(yīng)服務(wù)的人數(shù)過于龐大，醫(yī)保經(jīng)辦人員還要管理定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，工作量極大。2019年年底，東海縣在連云港市率先提出創(chuàng)建醫(yī)保“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，整合人力資源，增配骨干力量，全力打造一支與新形勢(shì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保專職隊(duì)伍，全力保障參保人員各項(xiàng)權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。

三級(jí)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)化解管理難題

早上，醫(yī)療保險(xiǎn)管理處副主任朱守敏在東�？h中醫(yī)院工作室開啟了一天的工作。東�？h醫(yī)保局派駐中醫(yī)院工作室與東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦合署辦公，指導(dǎo)和協(xié)助縣中醫(yī)院醫(yī)保辦開展醫(yī)保相關(guān)工作。醫(yī)保局里有緊急工作則回局里處理，完畢后返回崗位，每周一例會(huì)匯報(bào)總結(jié)。

醫(yī)保處本身人手捉襟見肘，為什么還要派駐工作人員進(jìn)駐定點(diǎn)醫(yī)院呢？東海縣醫(yī)保“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”創(chuàng)建辦主任陳海民表示，東�？h定點(diǎn)醫(yī)院普遍存在著醫(yī)保辦人員配備不足、專業(yè)水平不高，醫(yī)保辦對(duì)醫(yī)保投訴處理不到位的情況，醫(yī)保政策宣傳手段單一、內(nèi)容不全面。

東�？h醫(yī)保局副局長(zhǎng)唐春好介紹，醫(yī)保處現(xiàn)有工作人員9名，然而全縣參保百姓97萬，醫(yī)保基金10.5億元左右，各類監(jiān)管服務(wù)單位600多家。醫(yī)保經(jīng)辦人員的“人手不夠”，導(dǎo)致新的醫(yī)保政策不能及時(shí)傳達(dá)、無專門組織機(jī)構(gòu)及專職人員，缺少有效組織溝通平臺(tái)、雙向溝通欠佳等多方面問題，從而導(dǎo)致全縣醫(yī)保工作被動(dòng)，實(shí)際工作推動(dòng)不暢。

為解決這一矛盾，“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”因運(yùn)而生。“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”創(chuàng)建伊始，東�？h中醫(yī)院等8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零售藥店就成為了試點(diǎn)。

像朱守敏一樣，派駐工作室人員除了開展日常醫(yī)保相關(guān)工作，更重要的任務(wù)是培養(yǎng)醫(yī)保工作人員隊(duì)伍。目前，東�？h醫(yī)保局已在縣二級(jí)及以上4家醫(yī)院設(shè)立了醫(yī)保局派駐工作室。

利用每天上午8點(diǎn)的早接班時(shí)間學(xué)習(xí)醫(yī)保新政策，也已成為東�？h中醫(yī)院各個(gè)科室的雷打不動(dòng)的慣例�？剖抑魅蜗虍�(dāng)天的所有的醫(yī)護(hù)人員傳達(dá)醫(yī)保的新政策，遇到不懂和疑問的地方，醫(yī)護(hù)人員可以隨時(shí)向醫(yī)院醫(yī)保辦請(qǐng)教。

起初，對(duì)于每天新增的“常規(guī)操作”，不少醫(yī)護(hù)人員是不理解的，甚至有人覺得多此一舉。“時(shí)間久了，大家漸漸明白其中的重要性。”東�？h中醫(yī)院內(nèi)科副主任中醫(yī)師張瑋瑋感觸頗深。從醫(yī)多年的她，之前給病人開藥時(shí)，大多是按照固有的習(xí)慣。而今年首部醫(yī)保監(jiān)管條例——《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來，對(duì)診療規(guī)范提出了更高更嚴(yán)格的要求。

東海中醫(yī)院醫(yī)保辦主任朱麗英介紹，曾經(jīng)經(jīng)常使用的一些藥品，使用標(biāo)準(zhǔn)更明細(xì)。尤其是嚴(yán)格禁止診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等行為。“現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量顯著提升，節(jié)省了病人的花銷，醫(yī)患關(guān)系越來越好。”

東海縣中醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。張開虎攝

加大監(jiān)管力度，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)

再過幾天，因?yàn)橐咔闀簳r(shí)停止的片區(qū)巡查，就要重新開始了。作為巡查員，東�？h醫(yī)保局基金監(jiān)督科工作人員朱林將每周對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和門診藥店巡查一次，分為定期日查和不定期夜查。

朱林說，每次日查的內(nèi)容包括在床檢查、核實(shí)病史、住院病人名單、社�？ㄕ掌�等，隨時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)病人詢問，核實(shí)病史和醫(yī)院的診斷是否相一致。對(duì)于在院病人，檢查住院病例是否完整、住院記錄和病程記錄是否如實(shí)、是否能達(dá)到住院收治標(biāo)準(zhǔn)、檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否和醫(yī)囑相符、門診和藥店是否公布舉報(bào)電話等；夜查主要是抽查是否有掛床住院和違規(guī)收費(fèi)等行為。

“衛(wèi)生院所有采購(gòu)必須在醫(yī)保平臺(tái)上采購(gòu)，診療和用藥越發(fā)規(guī)范，醫(yī)保資金使用起來有章可循、有據(jù)可依，明確了紅線。老百姓得到了實(shí)惠，衛(wèi)生院的診療人數(shù)逐年增加。”醫(yī)保工作站成立以來的可喜變化，石榴街道衛(wèi)生院院長(zhǎng)劉加紅如數(shù)家珍。東海縣石榴街道衛(wèi)生院醫(yī)保工作站和衛(wèi)生院醫(yī)保辦合署辦公，目前有兩個(gè)專職醫(yī)保人員，主要負(fù)責(zé)醫(yī)保資金的監(jiān)管。

此外，東�？h醫(yī)保局還通過優(yōu)化醫(yī)保人員結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化專職隊(duì)伍建設(shè)，進(jìn)一步夯實(shí)了“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”平臺(tái)基礎(chǔ)，增強(qiáng)了監(jiān)管服務(wù)能力。

東�？h醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)單礫表示，下一步，東�？h將確保“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”縱深推進(jìn)。醫(yī)保“三級(jí)監(jiān)管服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”隊(duì)伍建設(shè)著眼于建設(shè)數(shù)量充足、結(jié)構(gòu)合理、專業(yè)互補(bǔ)、具有團(tuán)隊(duì)合作和創(chuàng)新意識(shí)的復(fù)合型人才隊(duì)伍，實(shí)行動(dòng)態(tài)化管理，建立健全一整套人員準(zhǔn)入、培訓(xùn)、考核和退出機(jī)制，形成自上而下工作合力，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)縱深拓展。