◎徐州日?qǐng)?bào)記者 范海杰

黨的十八屆三中全會(huì)提出，要建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。這對(duì)醫(yī)保監(jiān)管提出了新的要求。醫(yī)療保險(xiǎn)基金就是老百姓的“保命錢”和“救命錢”，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，確�；�金安全、高效使用，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的前提條件。

近年來(lái)，徐州市人社局從制度設(shè)計(jì)著手，完善醫(yī)保政策，注重信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)載體的運(yùn)用，有計(jì)劃地推進(jìn)定點(diǎn)藥店進(jìn)銷存信息管理系統(tǒng)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控、網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)等監(jiān)管措施，形成了覆蓋所有定點(diǎn)單位，全方位、全天候的科學(xué)監(jiān)管體系，醫(yī)�；�金作用得到充分發(fā)揮，管好、用好了全市老百姓的“救命錢”。

讓監(jiān)管在陽(yáng)光下運(yùn)行

代刷醫(yī)�？ā⒁运帗Q物、套取醫(yī)保資金……醫(yī)保基金事關(guān)公共福祉，豈容“陰霾”染指?經(jīng)過(guò)近3年的努力，目前，徐州市已實(shí)現(xiàn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店“兩定”單位建立進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥店“陽(yáng)光監(jiān)管”。

在廣濟(jì)連鎖藥店新華藥房，市民周先生購(gòu)買了一大袋家庭日常用藥，藥店給他開(kāi)具了銷售發(fā)票，上面詳細(xì)注明醫(yī)�？ê妥愿顿M(fèi)用的支付明細(xì)。周先生說(shuō)：“在這里買藥比較放心，付多少錢、怎么付一目了然。”

出售藥品有記錄，采購(gòu)藥品更是逐一進(jìn)行入庫(kù)登記。徐州市區(qū)有162萬(wàn)參保人員，藥

店平均每天刷卡量4.69萬(wàn)人次。長(zhǎng)期以來(lái)，受利益驅(qū)動(dòng)或臺(tái)賬管理不規(guī)范等影響，定點(diǎn)藥店監(jiān)管一直是個(gè)難題。

2012年起，我市開(kāi)始實(shí)施定點(diǎn)藥店“進(jìn)銷存”信息管理，要求藥店將全部藥品的采購(gòu)、銷售信息逐筆導(dǎo)入系統(tǒng)，并對(duì)照原始進(jìn)貨單和發(fā)票實(shí)施全部盤(pán)庫(kù)與重點(diǎn)藥品抽查，確保每月對(duì)所有定點(diǎn)藥店的進(jìn)貨憑證、銷售記錄和藥品庫(kù)存進(jìn)行核查，全面掌握了藥店所有商品的進(jìn)、銷、存數(shù)量和刷卡信息。

“陽(yáng)光監(jiān)管”一掃往日亂刷卡的“烏煙瘴氣”。目前，進(jìn)銷存管理系統(tǒng)已在全市183家一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣使用。該系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)藥店藥品經(jīng)營(yíng)全過(guò)程的監(jiān)管，加強(qiáng)了對(duì)藥店進(jìn)貨渠道的管控，遏制藥品回流現(xiàn)象，并有效防止了定點(diǎn)藥店銷售假冒偽劣藥品行為。基于該系統(tǒng)的完善管理，2014年同比節(jié)省醫(yī)�；�金425萬(wàn)元。

為防止個(gè)別定點(diǎn)單位打“時(shí)間差”，利用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下班的時(shí)間進(jìn)行違規(guī)操作，2013年以來(lái)，市醫(yī)保中心啟用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，視頻監(jiān)控覆蓋了定點(diǎn)單位收款臺(tái)、藥品柜臺(tái)、康復(fù)診室出入口等各個(gè)區(qū)域，能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)違規(guī)騙保線索、鎖定違規(guī)騙保證據(jù)并依照協(xié)議進(jìn)行查處，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)單位的實(shí)時(shí)在線管理。截至今年6月底，遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，有效遏制了醫(yī)保基金的浪費(fèi)。據(jù)了解，今年年底前該系統(tǒng)將覆蓋全市所有轄區(qū)。

插上信息化的監(jiān)管翅膀

“收費(fèi)不高，醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度也好。”72歲的喬大爺家住風(fēng)華園，患有高血壓的他每半個(gè)月就要到市中心醫(yī)院看病開(kāi)藥。前幾天，他按例來(lái)到醫(yī)院檢查開(kāi)藥，門(mén)特定崗醫(yī)師為喬大爺仔細(xì)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)了他最近的身體狀況，然后從電腦系統(tǒng)里調(diào)出他的健康檔案記錄，開(kāi)出后半個(gè)月需要的藥品。當(dāng)被問(wèn)及此次看病的感受時(shí)，他連聲說(shuō)道：“醫(yī)保政策好，讓我們這些慢性病患者看病方便、看病不貴。”

規(guī)范醫(yī)療行為，合理治療、合理收費(fèi)是基本要求。市醫(yī)保中心主任黃廣振說(shuō)，加強(qiáng)醫(yī)�；�金監(jiān)管，就要為這些真正有醫(yī)療需要的群眾筑牢生命安全保障。這就要求醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)嚴(yán)厲打擊大處方、濫檢查、小病大治等極大浪費(fèi)醫(yī)保基金的行為。

為此，去年以來(lái)，市人社局開(kāi)發(fā)完成了“網(wǎng)上監(jiān)控和數(shù)據(jù)挖掘智能監(jiān)控系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管“事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后責(zé)任追溯”功能。該局醫(yī)保中心醫(yī)療服務(wù)管理科副科長(zhǎng)朱方鵬告訴記者，這個(gè)系統(tǒng)把醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)引入到監(jiān)管程序，收錄醫(yī)學(xué)規(guī)則279.32萬(wàn)條，有效提高了對(duì)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的智能化監(jiān)管能力，可自動(dòng)監(jiān)控醫(yī)院是否按照臨床路徑對(duì)病人實(shí)施治療，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

朱方鵬介紹說(shuō)，這個(gè)系統(tǒng)除了實(shí)現(xiàn)對(duì)部頒規(guī)則的全覆蓋，還結(jié)合徐州實(shí)踐，創(chuàng)建監(jiān)控規(guī)則146條，創(chuàng)新性地開(kāi)發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項(xiàng)目同城互認(rèn)提醒等20條規(guī)則。醫(yī)生在開(kāi)具處方或下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)將相關(guān)數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控平臺(tái)，系統(tǒng)監(jiān)控平臺(tái)通過(guò)篩查將結(jié)果反饋至醫(yī)生工作站，對(duì)醫(yī)生予以提醒。

此外，該系統(tǒng)還實(shí)現(xiàn)了事后監(jiān)控，重點(diǎn)針對(duì)工作中遇到的監(jiān)管難點(diǎn)問(wèn)題，研發(fā)了中藥飲片管理規(guī)則、病種關(guān)聯(lián)規(guī)則、高額耗材和項(xiàng)目對(duì)照規(guī)則、價(jià)格監(jiān)控規(guī)則等。該系統(tǒng)還開(kāi)發(fā)了臨床路徑管理和單病種費(fèi)用管理功能。

記者了解到，推動(dòng)單病種付費(fèi)方式改革是今年醫(yī)保監(jiān)管工作的重點(diǎn)之一，為進(jìn)一步降低醫(yī)�；�金的支出，提高參保人員待遇，今年以來(lái)，市人社局積極鼓勵(lì)符合條件的定點(diǎn)醫(yī)院申報(bào)單病種，目前已完成丙肝門(mén)診干擾素治療等7個(gè)放療病種和5個(gè)化療病種的臨床路徑審核、費(fèi)用測(cè)算、專家評(píng)估等工作，累計(jì)按病種付費(fèi)的病種數(shù)達(dá)56種。而單病種結(jié)算的監(jiān)控更是醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的強(qiáng)項(xiàng)，該系統(tǒng)可以對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按照臨床按路徑施治、縮減醫(yī)療服務(wù)等行為進(jìn)行管理。目前，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)已將工傷職工、傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)用納入監(jiān)控范圍，年底前將覆蓋全市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)全市一體化智能監(jiān)控管理。

專業(yè)化開(kāi)展醫(yī)�；�核管理

一方面打造事前“防火墻”，一方面建立執(zhí)法“聯(lián)動(dòng)隊(duì)”，市人社局多措并舉確保醫(yī)�；�金的監(jiān)督與管理更加到位，從而杜絕非法挪用醫(yī)�；�金等惡劣事件的發(fā)生，使社會(huì)保險(xiǎn)制度在構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)中真正發(fā)揮應(yīng)有的作用。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，今年上半年，市醫(yī)保中心共稽核查處醫(yī)保違規(guī)行為195件次，不予支付違規(guī)費(fèi)用168.26萬(wàn)元，責(zé)令繳納違約金430.67萬(wàn)元。市醫(yī)保中心主任黃廣振說(shuō)，這主要得益于上半年開(kāi)展的醫(yī)�；�核“四大行動(dòng)”：定點(diǎn)藥店藥品進(jìn)銷存專項(xiàng)稽核、門(mén)特病人費(fèi)用專項(xiàng)稽核、傷殘軍人住院費(fèi)用復(fù)審和基金運(yùn)行分析專項(xiàng)檢查。

為確保老百姓“救命錢”安全，市人社局“雙管齊下”，對(duì)內(nèi)，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，加強(qiáng)內(nèi)審內(nèi)控，規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的漏洞及時(shí)補(bǔ)防，對(duì)騙保行為嚴(yán)查重處;對(duì)外，發(fā)起部門(mén)聯(lián)合監(jiān)督。

近三年來(lái)，市人社局解除和暫停定點(diǎn)協(xié)議19家，處罰違規(guī)醫(yī)生22人。對(duì)于“亂刷卡”的個(gè)人建立“黑名單”制度，建立“門(mén)慢、門(mén)特”病人年審和退出機(jī)制，取消、變更待遇7380人，年節(jié)省基金4428萬(wàn)元。同時(shí)，該局建立人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)四部門(mén)聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)醫(yī)院、藥店實(shí)施綜合治理，處罰結(jié)果共用，形成監(jiān)管合力，最大限度擠壓違規(guī)空間。已立案查處8起、判刑29人，有力地震懾了違規(guī)騙保行為。

“有限的基金要用在真正需要看病的人身上。”黃廣振說(shuō)，醫(yī)�；�核管理使得醫(yī)�；�金真正用在“刀刃”上，市人社局建立起職工醫(yī)保補(bǔ)充保險(xiǎn)、居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。2012年至今，該局開(kāi)展了三次補(bǔ)助，全市共有2.87萬(wàn)名重病參保群眾獲得了1.72億元的補(bǔ)助。同時(shí)，市人社局還對(duì)收治“急危重癥”的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年給予5000萬(wàn)元專項(xiàng)補(bǔ)助，累計(jì)已補(bǔ)助1.5億元，四年來(lái)未出現(xiàn)醫(yī)院推諉重病參保人員的現(xiàn)象，真正實(shí)現(xiàn)了醫(yī)�；�金的可持續(xù)發(fā)展。