近日，市人社局制訂了《海門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理暫行辦法》，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)進(jìn)行協(xié)議管理、監(jiān)督、考核，自2016年11月1日起執(zhí)行。昨日，記者就此進(jìn)行了專(zhuān)題采訪(fǎng)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

必須具備相應(yīng)條件

醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）是指獲得衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)批準(zhǔn)、取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按規(guī)定和程序評(píng)估通過(guò)，簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡(jiǎn)稱(chēng)服務(wù)協(xié)議），為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的原則是統(tǒng)一規(guī)劃、條件公開(kāi)、自愿申請(qǐng)、擇優(yōu)選擇、動(dòng)態(tài)管理，有利于我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展，基本滿(mǎn)足人群密集區(qū)域參保人員步行15分鐘左右有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保障服務(wù)的要求。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，應(yīng)具備相應(yīng)的條件，包括遵守國(guó)家和省市有關(guān)法律、法規(guī)；取得有效的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、事業(yè)單位法人證書(shū)或民辦非企業(yè)登記證書(shū)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照、社會(huì)保險(xiǎn)登記證；臨床及輔助科室設(shè)置、儀器設(shè)備配備等達(dá)到國(guó)家和省市規(guī)定的相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)；診療環(huán)境優(yōu)良、整潔；診所還要有規(guī)定的注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士、藥師（士）等；生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須同時(shí)取得衛(wèi)計(jì)行政部門(mén)頒發(fā)的母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)證或計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，具備開(kāi)展計(jì)劃生育醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)；具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品的能力，等等。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

必須確保誠(chéng)信服務(wù)

申請(qǐng)通過(guò)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)必須具備相應(yīng)的條件，包括配備符合人社部門(mén)信息管理和醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和要求的軟、硬件設(shè)備，操作人員須具有計(jì)算機(jī)基本知識(shí)且能熟練操作，按要求做好醫(yī)療保險(xiǎn)信息維護(hù)等工作；在執(zhí)業(yè)場(chǎng)所醒目位置公布主要藥品、診療項(xiàng)目的名稱(chēng)和價(jià)格、醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信服務(wù)等級(jí)，并對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策及醫(yī)療服務(wù)投訴、舉報(bào)監(jiān)督電話(huà)等進(jìn)行公示；嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立健全與醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)保管理制度；醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)健全、職責(zé)明確，配備專(zhuān)（兼）職醫(yī)保管理人員。實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)師管理制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)療行為。醫(yī)護(hù)人員須進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考試，及格率達(dá)95%；執(zhí)業(yè)場(chǎng)所設(shè)置規(guī)范美觀(guān)，有標(biāo)準(zhǔn)的社會(huì)保險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的“醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)”字樣和醫(yī)療保險(xiǎn)指定宣傳內(nèi)容。

取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)資質(zhì)，必須經(jīng)驗(yàn)收具通過(guò)，方可與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并自次年起按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

實(shí)行動(dòng)態(tài)管理

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。應(yīng)嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)管理規(guī)定，認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議，建立并完善考核管理制度。

服務(wù)協(xié)議簽訂期限通常為1至3年，協(xié)議期滿(mǎn)即行終止。協(xié)議期滿(mǎn)前，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商續(xù)簽協(xié)議，雙方達(dá)成一致意見(jiàn)的可續(xù)簽。任何一方違反服務(wù)協(xié)議，對(duì)方均有權(quán)解除協(xié)議。一方要求解除協(xié)議的，應(yīng)提前30天通知對(duì)方（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因重大違規(guī)被處理的除外），并說(shuō)明理由。

建立完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出的動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，結(jié)合誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理、綜合考核結(jié)果及醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)服務(wù)行為處理等做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出工作。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反有關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可視情節(jié)分別予以責(zé)令立即糾正或限期整改、暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)、解除服務(wù)協(xié)議、取消醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資質(zhì)等處理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)全面實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誠(chéng)信服務(wù)信用等級(jí)管理，并根據(jù)定點(diǎn)單位綜合考核辦法認(rèn)真做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)考核工作。一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、門(mén)診部、診所等實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控管理。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)管理需要及要求，逐步擴(kuò)大視頻監(jiān)控管理范圍。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更劃卡結(jié)算處及視頻系統(tǒng)設(shè)備線(xiàn)路、位置的，應(yīng)提前7個(gè)工作日向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，方可變更。未經(jīng)審核，擅自變更的，按協(xié)議及有關(guān)規(guī)定處理。

《辦法》還對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行一體化管理和護(hù)理院加強(qiáng)管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理、結(jié)算管理等作了規(guī)定。（劉海瀅）