◎徐州日報記者 范海杰

作為保障人民群眾疾病治療的第一道“網(wǎng)”，基本醫(yī)療保險發(fā)揮了“�；�本”的重要作用。如何管理好醫(yī)保基金，能使有限的基金發(fā)揮最大的能效，使參保群眾享受到最優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，最大可能地惠及參保就醫(yī)人員，是市人社局醫(yī)保中心長期以來思考和努力的方向。

2016年，圍繞健全醫(yī)療保險體系總目標(biāo)和提升全民醫(yī)保質(zhì)量工作主線，積極適應(yīng)新常態(tài)，狠抓惠民政策落實和服務(wù)水平提升，不斷優(yōu)化便民舉措，打造智慧醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，打擊違規(guī)違法行為，織就了一張普惠全市百姓的醫(yī)療民生保障網(wǎng)。

質(zhì)量優(yōu)了程序少了 服務(wù)舒心百姓點贊

2016年11月22日，徐州迎來了入冬第一場雪。市民李大爺冒雪來到醫(yī)保中心咨詢醫(yī)保政策。讓老人沒有想到的是，工作人員用便簽紙將其卡內(nèi)余額、已經(jīng)累計的門檻費金額、還可以享受的門診統(tǒng)籌金額等數(shù)據(jù)列出，一一清晰地寫在便簽紙上，并注明查詢?nèi)掌凇?/span>

這一細(xì)節(jié)讓李大爺十分感動，“大雪紛紛，天氣又冷，可是我一點也不覺得冷，每次來辦理業(yè)務(wù)，這里的工作人員都是這么熱情，心里暖暖的。”

“一句文明用語暖人，一張笑臉迎人，一顆誠心待人，把服務(wù)對象當(dāng)作親人”，這是市人社局醫(yī)保中心服務(wù)大廳的工作要求，也是該中心“堅持以人為本、民生為重”宗旨的最好體現(xiàn)。

走進(jìn)服務(wù)大廳，叫號機、查詢機、書寫區(qū)、等待區(qū)等設(shè)施一應(yīng)俱全，政策宣傳單位、業(yè)務(wù)辦理一次性告知單、業(yè)務(wù)辦理回執(zhí)單、茶水、座椅、復(fù)印機等樣樣齊備，環(huán)境寬敞明亮，令人心情愉悅。

醫(yī)保中心負(fù)責(zé)全市醫(yī)療、工傷、生育三項保險基金的管理和支付工作，醫(yī)保服務(wù)大廳則承擔(dān)著全中心所有對外業(yè)務(wù)受理及咨詢工作。近年來，醫(yī)保中心在窗口管理上探索改革創(chuàng)新服務(wù)模式，堅持為民服務(wù)的理念，對照優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口的標(biāo)準(zhǔn)，以參保人滿意為目標(biāo)，著力打造服務(wù)一流、便捷高效、群眾滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。

據(jù)介紹，如今的醫(yī)保中心，由過去的按科室條線業(yè)務(wù)辦理，改進(jìn)為推行“前臺一窗受理、后臺協(xié)同辦理、管理層實時監(jiān)管”的“一窗式”醫(yī)保經(jīng)辦模式，簡化辦事流程，拓寬辦理渠道，讓群眾少跑腿、辦成事。

讓參保人員等得舒心，辦得快捷，著急而來，滿意而歸。”中心負(fù)責(zé)人介紹說。秉承這個宗旨，醫(yī)保中心近年優(yōu)質(zhì)服務(wù)成績斐然，于2016年末被人力資源和社會保障部命名為“全國人力資源社會保障系統(tǒng)2014-2016年度優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口”，是全省13家受到表彰的人社部門服務(wù)單位中唯一一家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

“二次補助”成為常態(tài)

惠民工程溫暖人心

提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)是讓參保人員舒心，而用切實的優(yōu)惠政策讓老百姓享受到醫(yī)保帶來的普惠和溫暖，則是醫(yī)�；�金的最重要功效。

市民潘某，不幸患腦干角質(zhì)瘤，夫妻皆失業(yè)，治療期間所花費的醫(yī)療費全部由父母承擔(dān)，家庭生活出現(xiàn)很大困難。2014年、2015年在已享受上一年度基本醫(yī)療保險補助待遇的基礎(chǔ)上，他先后得到23.15萬元、35.44萬元的“二次補助”費用，填補了其醫(yī)療費的虧空。2016年潘某又獲得“二次補助”27.33萬元，連續(xù)三年享受的“二次補助”累計達(dá)86萬余元。全家多次到醫(yī)保中心致謝，表示“惠民政策極大地減輕了我們家的經(jīng)濟重?fù)?dān)。”

為進(jìn)一步減輕參保人員的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，我市從2012年起對市區(qū)參保職工和參保居民實施“二次補助”，即參保人員住院就醫(yī)時正常享受醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，在醫(yī)保基金有結(jié)余的情況下，次年再對花費較多的參保人員給予一次性的醫(yī)療補助。多年來，該項措施形成了長效機制，演變?yōu)楫?dāng)前的“市區(qū)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險”制度（通稱“二次補助”），深受參保人員好評，得到社會普遍贊譽。

大學(xué)生李某畢業(yè)剛工作半年即不幸得了重病。一病十余年，治療已花光全家所有積蓄。2015年享受居民基本醫(yī)療保險補助13萬元后，2016年再次享受“二次補助”17萬元。其父母表示“二次補助”很大程度上緩解了他們的經(jīng)濟壓力，為感謝政府的惠民政策和醫(yī)保中心的熱情服務(wù)，專門給醫(yī)保中心送去了錦旗。

為使這項惠民政策更加有序?qū)嵤�，市人社局醫(yī)保中心調(diào)整工作方法，精減發(fā)放程序，盡量利民便民。2016年我市可享受城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險待遇的人數(shù)涵蓋參保職工8239人和參保居民2683人，合計可享受補助的參保人員為10922人，補助金額高達(dá)6469.33萬元。

智慧醫(yī)保再行突破

多項創(chuàng)新業(yè)內(nèi)領(lǐng)先

惠民舉措給參保人員帶來了益處，但得以實施的前提，是需要有足夠的基金結(jié)余。

為管好用好醫(yī)�；�金，使基金盡可能為參保人員發(fā)揮最大績效，市人社局醫(yī)保中心在醫(yī)�；�金監(jiān)管上下了大功夫，多方突破，卓有成效。

為督促醫(yī)療機構(gòu)加強自身管理，規(guī)范醫(yī)療行為，減少高額藥品、高值耗材使用，降低參保人員經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和醫(yī)�；�金浪費，提高基金使用效率，醫(yī)保中心將積極推進(jìn)按病種付費工作確立為重點工作，建立起科學(xué)規(guī)范的醫(yī)保談判機制，嚴(yán)格按照醫(yī)療機構(gòu)申報、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學(xué)專家復(fù)審、價格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進(jìn)行管理。

為鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展按病種付費工作，醫(yī)保中心在各醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑管理，保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，按照“結(jié)余歸己，超支不補”的原則與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。開展按病種付費后，醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑收治病人，很好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，從而減少了醫(yī)保基金支出。同時也切實降低了參保患者的醫(yī)療費用，減輕了他們的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。以住院單病種為例，職工個人自付比例約為12%，比正常結(jié)算個人自付比例降低9.46%；居民個人自付比例為27%，比正常結(jié)算個人自付降低9.55%。截至2016年底，徐州市共開展病種202個，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)459個，推出的病種數(shù)、結(jié)算金額、結(jié)算人次在全省范圍內(nèi)均居于首位，我市的按病種付費工作被省醫(yī)保中心評定為2015年、2016年省醫(yī)保示范項目。

2016年，醫(yī)保中心還積極推進(jìn)醫(yī)保視頻監(jiān)控全市統(tǒng)一工作，實現(xiàn)了市本級及下屬6個統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保視頻監(jiān)控全覆蓋，在614家兩定單位安裝了遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控設(shè)備。以徐州市醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控中心為核心，各縣（市）、區(qū)分監(jiān)控中心為輔助，實現(xiàn)了醫(yī)保遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一實施、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一監(jiān)控、屬地稽核。2016年，依靠遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控，共發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索581例次，查實432例次，累計追回基金125.44萬元。

與此同時，市人社局醫(yī)保中心還在國內(nèi)首推“指靜脈實名就醫(yī)認(rèn)證”。通過指靜脈認(rèn)證結(jié)合視頻監(jiān)控進(jìn)行實名就醫(yī)認(rèn)證，解決患者冒名診療行為、虛假診療行為和監(jiān)管力量不足難題，從而避免監(jiān)控人員空窗等待期，提高監(jiān)控效率。

打擊違法違規(guī)行為

合力維護(hù)醫(yī)保環(huán)境

作為醫(yī)保管理部門，擔(dān)負(fù)的最重要的責(zé)任就是管好醫(yī)�；�金這個老百姓的“救命錢”，并發(fā)揮這個“社會穩(wěn)定器”的最大效益。

為此，市人社局醫(yī)保中心將醫(yī)保管理納入法治軌道，嚴(yán)肅查處醫(yī)保違規(guī)行為。該中心發(fā)起部門聯(lián)合監(jiān)督，建立人社、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價四部門聯(lián)席會議制度，對醫(yī)藥機構(gòu)實施綜合治理，處罰結(jié)果共用，形成監(jiān)管合力，并聯(lián)合市公、檢、法等七部門對醫(yī)保領(lǐng)域存在的違法違紀(jì)行為進(jìn)行全方位監(jiān)管。

2012年至2016年，我市共處理違規(guī)醫(yī)師26人，暫停193人醫(yī)�？ㄋ⒖üδ�；共取消14家單位醫(yī)保定點資格，暫停醫(yī)院科室醫(yī)保服務(wù)資格14個；暫停5家單位醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，查處醫(yī)療保險欺詐案件6起，其中34人被追究刑事責(zé)任。

對醫(yī)保欺詐案件的及時有效查處，讓罰當(dāng)其責(zé)、罪當(dāng)其然，初步形成了法治化、閉環(huán)式的良好運行機制。如今，醫(yī)保中心對“兩定”單位全部實行協(xié)議管理，對其違規(guī)行為依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行查處。對于非定點單位、個人，以及未達(dá)到起刑標(biāo)準(zhǔn)的騙保案件，嚴(yán)格實施行政執(zhí)法、行政處罰，達(dá)到移送標(biāo)準(zhǔn)的欺詐案件及時移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

2016年，市人社局醫(yī)保中心移交公安機關(guān)案件6起，主要涉及冒領(lǐng)工亡人員遺屬補助金、偽造虛假醫(yī)療材料騙取基金等情形，目前偵結(jié)2起，其中1件已經(jīng)檢察機關(guān)公訴，另外1起轉(zhuǎn)為中心解除協(xié)議處理，其余案件正在偵辦中。

市人社局醫(yī)保中心通過大力加強基金監(jiān)管工作，有效遏制了以往基金運行過程中存在的各種亂象，有力打擊了各種違法違規(guī)行為。而結(jié)余下來的醫(yī)�；�金重點用于提高徐州市參保人員的醫(yī)保待遇，建立職工補充醫(yī)療保險和居民大病保險長效機制，切實緩解了重大病患者、困難群體的個人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，最大程度發(fā)揮醫(yī)保基金的保障作用。