徐州日報訊（全媒體記者 陳娟）《徐州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法》公布后，針對參保人員關(guān)心的醫(yī)保待遇和待遇標準等熱點問題，11月3日，市醫(yī)保中心負責人給予詳細解答。

參保范圍

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍：應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（簡稱“職工醫(yī)保”）以外的、具有本統(tǒng)籌區(qū)戶籍的所有城鄉(xiāng)居民。中小學生和幼兒園、托兒所學生在就讀地參保不受戶籍限制。居住在本統(tǒng)籌區(qū)的《江蘇省居住證》持有人。本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)各類全日制高等學校（含民辦高校、獨立學院、成人高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生；全日制職業(yè)高中、中專、技校在籍學生。（統(tǒng)稱“大學生”）。

已享受異地退休金或養(yǎng)老保險金待遇，退休后戶籍遷入的人員，不屬于本辦法規(guī)定的參保范圍。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇由門診醫(yī)療待遇（含普通門診、門診特定項目）、住院醫(yī)療待遇、生育醫(yī)療待遇和大病保險待遇等組成。

門診待遇

普通門診待遇。門診統(tǒng)籌基金主要支付在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保甲類藥品（含基本藥物）、一般診療費和其他符合規(guī)定的診療費用，以及醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的中藥飲片費用（單味使用不予支付的中藥飲片和顆粒劑除外）。實行基本藥物零差率銷售的基層醫(yī)療機構(gòu)不設起付標準，其他基層定點醫(yī)療機構(gòu)每次起付標準30元，統(tǒng)籌基金補助比例為50%。鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心一般診療費支付比例為60%，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站一般診療費支付比例為80%。

一個統(tǒng)籌年度門診最高補助限額為每人500元。納入家庭醫(yī)生簽約服務管理的參保人員，一個統(tǒng)籌年度門診最高補助限額提高至800元。

門診特定項目（以下簡稱“門特”）待遇。門特包括尿毒癥透析、器官移植（肝、腎、心、肺）的抗排異治療、惡性腫瘤放療化療介入治療、血友病、白血病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥，下同）、難治性腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重型β-地中海貧血、惡性淋巴瘤、再生障礙性貧血、慢性活動性肝炎、肝硬化失代償、慢性腎功能不全（非透析治療）、肝豆狀核變性、鞏固期精神病等16個病種。

參保人員須通過專家鑒定、并選擇本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)1家二級以上（含二級）定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，方可享受門特待遇。門特病種的鑒定標準和用藥、診療項目范圍另行制定。

住院治療起付標準

同一統(tǒng)籌年度住院治療的起付標準：三級醫(yī)療機構(gòu)1100元，二級醫(yī)療機構(gòu)700元，一級醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)400元。享受最低生活保障人員、持有《徐州市特困職工證》的家庭成員和喪失勞動能力的殘疾人員按以上標準的50%執(zhí)行。

一個統(tǒng)籌年度內(nèi)多次在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，起付標準依次遞減100元，但三級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于700元，二級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于300元，一級醫(yī)療機構(gòu)最低不低于100元。

生育醫(yī)療費用納入

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍

參保人員的生育醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金支付范圍。符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查享受門診醫(yī)療待遇，住院分娩享受住院醫(yī)療待遇。

家庭病床起付標準和管理辦法參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。起付標準以上屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付60%。

同一統(tǒng)籌年度所有醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額為20萬元。

除急診、搶救外，參保居民在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

醫(yī)保支付范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料支付標準為：費用區(qū)間為單價≤200元的，個人先行自付比例為0；費用區(qū)間為200＜單價≤10000元的，個人先行自付比例為25%；費用區(qū)間為10000＜單價≤30000元的，個人先行自付比例為35%；單價超過30000元的，30000元以下的部分個人先行自付比例為35%，30000元以上的部分統(tǒng)籌基金不予支付。

符合高校管理規(guī)定的學生實習和寒暑假等不在校期間，大學生需在高校所在地之外住院的，可選擇居住地的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院和門特費用，統(tǒng)籌基金按參保地待遇標準予以支付。

對于生病的學生需要回原籍或到外地治療的，應選擇當?shù)囟�點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，在治療的同時申請辦理異地就醫(yī)或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。

參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即可同步享受大病保險待遇，個人不需再行繳費。大病保險相關(guān)政策規(guī)定由市人力資源社會保障部門另行制定。

因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘等造成自身傷害發(fā)生的醫(yī)療費用，按照政策規(guī)定應報銷額的30%予以支付。精神病人在不能辨認或控制自己行為時的自殺、自殘，按照正常標準予以支付。

原新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的農(nóng)村重大疾病，采取按病種收付費的辦法予以保障，待遇水平不降低。

參保中小學生及幼兒享受醫(yī)療保險待遇后，剩余部分的醫(yī)療費用，按《徐州市城鎮(zhèn)職工子女醫(yī)療制度改革實施方案》的規(guī)定再予以報銷。