近年來，隨著醫(yī)保政策的不斷調整，我市參保人員個人負擔比例在不斷降低。2016年上半年，全市參保職工住院政策范圍內醫(yī)保報銷比例達到81.05%，比上年同期增加0.45個百分點。市醫(yī)保中心開展醫(yī)保“二次補助”，進一步減輕了參保人員的負擔。但參保者感覺看病花錢還是不少,為此，市醫(yī)保中心積極推進按病種付費，減輕參保人員負擔。
醫(yī)保報銷比例連續(xù)3年穩(wěn)定在82.8%左右
據介紹，近三年含醫(yī)保“二次補助”在內的政策范圍內報銷比例分別是：2013年82.94%；2014年82.73%；2015年82.72%。由此來看，醫(yī)保報銷比例已連續(xù)3年穩(wěn)定在82.8%左右。
市醫(yī)保中心負責人介紹，從人社部《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》中提出的我國要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策范圍內住院費用支付比例穩(wěn)定在75%左右的要求來看，徐州醫(yī)保的報銷比例是很高的。但大家還是覺得“看病貴”現(xiàn)象依然存在，部分重特大疾病患者負擔仍然較重。很多就醫(yī)者會感到奇怪：為什么感覺不到看病花錢少了，反而感覺比原來還多了呢？
該負責人提供了一組數(shù)據。截至今年6月末，全市職工醫(yī)保參保人數(shù)已達153.79萬人。今年上半年，我市職工醫(yī)保參保人員住院均次費用13402.49元，相比去年同期的13020.82增加了381.67元，增幅2.9%。2015年住院均次費用為13104.5元，比2014年增加251.20元，增幅1.95%。2014年住院次均費用為12853.3元，比2013年的12571.07元增加了282.23元，增幅2.25%。如此看來，雖然幾年來醫(yī)保報銷比例在增高，醫(yī)�；鹬С龀掷m(xù)增加，但參保人員的整體醫(yī)療費用也在增加，造成個人支付部分還是比以前有所增加的情況。
問題究竟出在哪里？據介紹，主要原因一是取消藥品加成后，醫(yī)療服務價格提升了，主要是診療費、手術費、護理費等。二是因檢查費用提升造成整體醫(yī)療費用不斷抬高。醫(yī)療服務價格的提升，主要是來自能夠體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的服務價格。對于醫(yī)院來說，藥品加成取消以及檢查檢驗的單價下降后，但是檢查化驗的項目、耗材使用也增加了。三是市場物價水平和消費水平逐年提高，醫(yī)療費用也相應提升。
積極探討解決方法，大力推廣按病種付費
近年來，我市醫(yī)保部門不斷探索新的支付方式，以破解醫(yī)療費用逐年上升的問題，切實減輕參保人員的經濟負擔。按病種付費和日間手術的開展就是一項重要舉措。目前，按病種付費試點范圍在江蘇正逐步擴大，江蘇省要求各市按病種付費的病種數(shù)不少于100種，繼續(xù)擴大日間手術按病種付費的病種數(shù)量。此舉有望抑制過度檢驗檢查和“小病開大藥方”現(xiàn)象。
徐州市醫(yī)保中心將推進按病種付費工作確立為2015、2016年的工作重點，合理使用基金總額預算制度，鼓勵各級醫(yī)療機構按照臨床路徑，結合自身技術水平、專科特長進行申報。并建立起科學規(guī)范的醫(yī)保談判機制，嚴格按照醫(yī)療機構申報、醫(yī)保中心初審、醫(yī)學專家復審、價格談判、簽訂協(xié)議、智能監(jiān)管的工作流程進行管理。
據介紹，按病種付費這種方式為參保人員帶來很多好處。
報銷比例明顯提高，個人自付比例下降幅度較大，減輕患者經濟負擔。選擇按病種付費的參�；颊�，其報銷醫(yī)療費用實行即時結算，不設起付線、分段支付比例和最高支付限額。參�；颊哚t(yī)療救治時不受醫(yī)療保險“三個目錄”限制（即不區(qū)分甲乙丙類），患者完成治療后，發(fā)生的醫(yī)療總費用按固定比例報銷。只需交納個人自付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經辦機構直接結算。這樣的結算方法較大幅度地降低了參�；颊叩膶嶋H支付水平。因為正常的結算方式是要在扣除起付線、區(qū)分甲乙丙類藥的基礎上給予補助的，所以參病人員的實際報銷比例要低于醫(yī)保政策范圍內的報銷比例。
能夠保障終末期腎病門診透析等重特大疾病、特殊人群的待遇。終末期腎病門診透析治療費和重性精神疾病門診治療費按醫(yī)保結算價格全額由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，個人不支付。也就是說，實行門診單病種付費的透析病人和重癥精神病人是全額報銷自己不用花錢。
已開展按病種付費病種達400個
截至2016年上半年，我市已開展按病種付費的病種達400個，按病種付費共計27941人次，其中住院單病種結算醫(yī)療總費用2.56億元，其中醫(yī)�；鸾Y算額2.05億元，門診單病種結算0.73億元。開展按病種付費后，醫(yī)療機構按照臨床路徑收治病人，較好地控制了醫(yī)療費用的不合理上漲，減少了醫(yī)�；鹬С觯矞p輕了參保人員的個人負擔。徐州市按病種付費工作開展的病種數(shù)量、實施人次和金額均為全省其他地級市之首，被省中心評為省示范項目。（陳娟 胡春）
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