廣濟堂藥店員工使用進銷存系統(tǒng)。 本報記者 陳娟 攝

徐醫(yī)附院醫(yī)生在使用網(wǎng)上監(jiān)控與數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)。

徐州廣濟堂藥店視頻監(jiān)控攝像頭。

市醫(yī)保中心的后臺數(shù)據(jù)監(jiān)控室。

◎徐州日報記者 胡勁松 陳娟

11月23日，隨著銅山區(qū)醫(yī)保遠程智能監(jiān)控系統(tǒng)的開通，徐州市的醫(yī)療保險智能監(jiān)控已延伸到各縣(市)區(qū)，年底將實現(xiàn)全市統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋。

這套名為“智慧醫(yī)保”的智能監(jiān)控系統(tǒng)，其運行理念及經(jīng)驗在9月8日召開的全國基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務智能監(jiān)控座談會上，引起國家人社部和全國同行的關(guān)注。

自醫(yī)保制度誕生以來，醫(yī)保資金如何歸集，如何使用，如何避免浪費，又如何滿足廣大群眾的需求，一直是各地醫(yī)保中心工作中面臨的難題：有些參保人刷醫(yī)�？▍s刷出電冰箱，造成大量醫(yī)保資金浪費;有的醫(yī)院因醫(yī)�；�金不能及時足額結(jié)付，不愿接收醫(yī)保病人;有的大病患者醫(yī)保費用不夠用、又無力自掏腰包，甚至因病致貧返貧。這一個個在全國許多城市普遍存在的問題，在徐州卻得到了很好的解答。

“徐州經(jīng)驗”的核心內(nèi)容，就是智能監(jiān)控。

11月25日至26日，記者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，通過對全市醫(yī)保定點藥店和醫(yī)療機構(gòu)的智能監(jiān)控，過去多年存在的濫刷醫(yī)�？�、盜取醫(yī)保資金的不法行為在我市無處遁形，連續(xù)三年每年為醫(yī)保中心省下不合理支出1億多元。

有了足額的醫(yī)�；�金，市醫(yī)保中心與各大醫(yī)院醫(yī)�；�金結(jié)付率明顯提高，對收治“急危重癥病人”的定點醫(yī)療機構(gòu)，每年還給予5000萬元專項補助，4年累計補助2億元。這一舉措，全國首創(chuàng)。

有了醫(yī)�；�金的及時結(jié)付，各大醫(yī)院接收醫(yī)保病人的積極性大大提高，推諉重病參保人員的現(xiàn)象基本消失，不僅有效緩解了百姓看病難、看病貴，還緩解了醫(yī)患矛盾。

在此基礎上，徐州市還建立起職工醫(yī)保、居民醫(yī)保“二次補助”長效機制，4年間共有2.87萬名重病參保病人獲補助金1.72億元。

堵住濫刷卡漏洞，解醫(yī)�；�金之急

徐州廣濟堂藥店的李仁梁每天上班的第一件事，就是打開電腦，在“醫(yī)保定點單位藥品進銷存管理系統(tǒng)”上輸入數(shù)據(jù)。這個系統(tǒng)由市醫(yī)保中心開發(fā)，覆蓋市區(qū)277家一級醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。

他按照規(guī)定，將藥品名稱、數(shù)量、發(fā)票號、生產(chǎn)廠家等全部信息逐一輸入。“有了這個系統(tǒng)，藥店每天進了什么藥，賣了什么藥，還剩多少藥，一目了然。”李仁梁告訴記者。

店里還裝了兩個智能監(jiān)控鏡頭，覆蓋收款臺、藥品柜臺等各個區(qū)域。鏡頭可實現(xiàn)360度旋轉(zhuǎn)、22倍變焦，可以看到銷售單上的文字，還能聽到店員與顧客的對話。店里每天來了哪些人，買了哪些藥，說了什么話，都實時傳輸?shù)绞嗅t(yī)保中心的監(jiān)控平臺，錄像存儲時間長達一年。

安裝智能監(jiān)控和“進銷存”系統(tǒng)的目的，是為了防止藥店和醫(yī)保病人濫刷卡，以藥品的名義開商品。徐州市區(qū)有162萬名參保職工，平均每天刷卡量為4.69萬人次。上這套監(jiān)控系統(tǒng)以前，代刷醫(yī)�？�、以藥換物的現(xiàn)象屢禁不止，有的人名義上買藥，實際上開出的是食品、化妝品甚至電飯鍋、電冰箱。

現(xiàn)在，醫(yī)保中心可以實時監(jiān)控藥店里的一舉一動，對不法行為及時制止;依靠“進銷存”系統(tǒng)，從后臺就可以檢查藥店的進銷存數(shù)據(jù)。比如，藥店進了30盒藥，賣了18盒，還剩12盒，如果在每月一次的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)不是12盒，就會進行調(diào)查，進銷不符的將處以5倍罰款。

同樣的監(jiān)控鏡頭也安裝在泉山區(qū)廣場西社區(qū)衛(wèi)生服務站這樣的醫(yī)療機構(gòu)。如有違規(guī)，定點機構(gòu)將被解除和暫停定點協(xié)議，醫(yī)生將受到警告和罰款，參保人員將被暫停醫(yī)保卡刷卡，情節(jié)嚴重的移交公安機關(guān)依法處理。

兩項措施的效果很好。據(jù)市醫(yī)保中心主任黃廣振介紹，從2012年底至今年6月底，遠程視頻監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索981例次，查實689例次。全市一級定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店刷卡費用明顯下降，2013年較2012年下降1.05億元，2014年較2013年下降2091萬元，2015年上半年較去年同期下降187萬元。

“這解決了我一個大問題。”黃廣振感慨地說。

黃廣振所說的“大問題”指的是醫(yī)�；�金的結(jié)存。過去，由于監(jiān)管措施不到位，徐州的醫(yī)保基金長期入不敷出。到2011年底，醫(yī)�；�金結(jié)存不到2億元，不夠全市3個月的支出需求，嚴重低于人社部要求的6到9個月標準，基金運轉(zhuǎn)有極大風險。同時，由于沒錢與醫(yī)院結(jié)算，醫(yī)保中心與各大醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)付率低至50%，也就是說醫(yī)院花醫(yī)保費100元，只能拿到50元，而且常常拖欠，導致醫(yī)院不愿接收重病醫(yī)保病人，百姓住院難上加難。

在這種情況下，徐州醫(yī)保被逼改革，藥店進銷存系統(tǒng)和遠程智能監(jiān)控系統(tǒng)的開發(fā)，就是破解“迷局”的重要措施。

堵住了基金流失的漏洞，再加上適當上調(diào)繳付比例，徐州醫(yī)�；�金連年增長，從2011年底的28億元增長到今年的44億元，預計支出40億元，一年的結(jié)余有4億元。

加快醫(yī)保金結(jié)付，解醫(yī)院資金之急

定點藥店和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)雖然面廣量大，但百姓有了大病，還是希望到大醫(yī)院去治療。那么，怎么能讓二三級醫(yī)院愿意接收醫(yī)保病人，同時還不能造成病人不必要的負擔和醫(yī)保費用的浪費呢?

徐州市醫(yī)保中心開出了兩個“藥方”：一是醫(yī)保費用的總控預付，二是開發(fā)了醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)。

什么叫總控預付?黃廣振給出了一個通俗的解釋：總控就是控制每家醫(yī)院的醫(yī)保總費用，防止快速增長;預付就是每年根據(jù)各家醫(yī)院的開支情況，給出一個當年的預算，收多少，支多少，每個醫(yī)院都有一個明白賬。

黃廣振進一步解釋：“比如今年醫(yī)保費用收了40個億，我會先留5%風險金，再留10%的調(diào)劑金，還有異地就醫(yī)、門診、退休人員體檢、急危重癥病人的準備金等，其余的按照各家醫(yī)院的開支情況給出一個預算。住院率適當超出是允許的，因為這表明提供服務的人群多了，但次均費用不能超，是為了避免醫(yī)生過度診療，

避免浪費�？偪仡A付執(zhí)行得好的醫(yī)院，醫(yī)保中心就及時結(jié)付，通過監(jiān)控發(fā)現(xiàn)有問題的，不但不予結(jié)付，還要對相關(guān)醫(yī)院和醫(yī)生進行處罰。”

從實踐情況來看，2012年，全市各大醫(yī)院的醫(yī)保費整體結(jié)付率是92%，2013年結(jié)到95%，2014年結(jié)到94%。個別三甲醫(yī)院沒按規(guī)矩執(zhí)行，有近2個億沒有結(jié)算，其他醫(yī)院都實現(xiàn)了百分百結(jié)算。

總控預付制度解除了醫(yī)院的后顧之憂，醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)則管住了醫(yī)生的沖動之手。

11月25日上午，記者來到徐醫(yī)附院口腔科，主任醫(yī)師陳亞剛正在為患者小云做檢查。在他的面前，擺放著一臺工作電腦，患者刷了醫(yī)�？ê途驮\卡之后，電腦上就會顯示出這名患者3個月內(nèi)在徐州任何一家定點機構(gòu)的購藥信息和剩余藥量，以及7日內(nèi)做過的大型檢查項目。

陳亞剛使用的這個系統(tǒng)叫“醫(yī)保信息智能化審核系統(tǒng)”，是2014年由市醫(yī)保中心開發(fā)出來的。該系統(tǒng)創(chuàng)造性地開發(fā)了剩余藥量提醒、檢查項目同城互認提醒等20條規(guī)則，醫(yī)生用起來方便省時，患者不需開的藥就不再開，不必要的檢查就不重復檢，可以把更多精力運用到診療中去。

系統(tǒng)還具有智能監(jiān)督的作用，如果發(fā)現(xiàn)一個女性患者來了，醫(yī)生卻做了男性專科比如前列腺的檢查，或者患者是成人，醫(yī)生卻開了兒童藥，系統(tǒng)都會提醒。如果醫(yī)生堅持開藥，后臺記錄下來后，市醫(yī)保中心會聯(lián)系醫(yī)院的醫(yī)保辦，要求醫(yī)生給一個合理解釋，對于不合理的，可以不予支付甚至處罰。

智能化監(jiān)控的效果到底怎樣?該院醫(yī)保辦主任卞希棟從患者、醫(yī)保中心、醫(yī)院三個角度算了一筆賬：

從患者角度：避免了重復檢查、不合理用藥和不合理治療。2014年9月到10月，徐醫(yī)附院部分門診科室、住院病房使用該系統(tǒng)，與去年同期相比，總費用降低156萬元，其中醫(yī)�；颊邆�人負擔費用降低116萬元。

從醫(yī)保中心角度：進一步規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為，提高監(jiān)管效率與水平，減少醫(yī)�；�金流失。2014年9月至10月，徐醫(yī)附院部分門診科室、住院病房使用該系統(tǒng)，醫(yī)�；�金支付費用比去年同期下降40萬元。

從醫(yī)院角度：規(guī)范了醫(yī)院診療和收費行為，減少了醫(yī)生非主觀故意的違規(guī)，違規(guī)醫(yī)療費用明顯減少。從2015年起，徐醫(yī)附院在門診科室、住院病房中全面應用這套系統(tǒng)，全年總費用節(jié)約預計不少于2000萬元。

目前，這套智能監(jiān)控系統(tǒng)已在徐州8家大型醫(yī)療機構(gòu)投入使用，一年多來效果明顯：今年上半年與去年同期相比，職工醫(yī)保出院人次增長率由36.5%降至16.1%;居民醫(yī)保出院人次增長率由38.1%降至12.7%。職工醫(yī)�？傎M用增長率由36.2%降至19.5%;居民醫(yī)�？傎M用增長率由41%降至16.3%。職工醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長率由36.8%降至20.3%;居民醫(yī)保住院統(tǒng)籌基金增長率由37.7%降至16.6%。

實施“二次補助”，解重癥患者之難

今年5月份，我市市區(qū)集中開展了2014年度職工補充醫(yī)療保險和居民大病保險發(fā)放工作，也就是俗稱的醫(yī)保“二次補助”，其中職工補充醫(yī)療保險7400人，補助4412萬元，居民大病保險補助3644人，補助2077萬元。

這個政策2012年起就開始實施，即參保人員住院就醫(yī)時正常享受醫(yī)保，在醫(yī)�；�金有結(jié)余的情況下，次年再對花費較多的參保人員給予一次性的醫(yī)療補助，個人負擔越重，補助越高。

2011年，12歲女孩吳小琳患上白血病，花了20多萬元治療，當時沒有醫(yī)保二次補助，給家庭帶來很大負擔。2013年3月她病情復發(fā)，做了骨髓移植手術(shù)，除了居民醫(yī)保報銷13.14萬元，還欠下高額債務。正在家人一籌莫展之時，醫(yī)保中心通知她的家人領取18萬元的二次補助。孩子媽媽陳女士喜極而泣：“這個補助真是雪中送炭，沒有它，日子真的沒法過了。”

七旬老人胡長貴患有重癥胰腺炎，2012年作為居民醫(yī)保就醫(yī)，報銷了12.5萬元;2013年醫(yī)保中心發(fā)放二次補助，老人獲得14.6萬元;2013年由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，住院花費63萬元，報銷26萬元;2014年得到二次補助15.85萬元。老人大兒子說，家中為老人看病四處籌錢，負債不少，兩次獲得的二次補助大大減輕了子女的負擔。

“醫(yī)保中心管理的是百姓的‘救命錢’，在醫(yī)保基金安全的情況下，我們多結(jié)付，醫(yī)院多接收病人，老百姓就會得到更大利益。我們就是要看住用好百姓的‘救命錢’，讓他們看病無后顧之憂。”黃廣振說。