膽管結(jié)石是外科手術(shù)中的常見病和多發(fā)病。近日，69歲的梁奶奶因患膽管結(jié)石合并膽源性胰腺炎，于徐州市中心醫(yī)院肝膽胰中心接受腹腔鏡膽囊切除+膽道鏡探查手術(shù)，且術(shù)后并未放置T管引流。梁奶奶術(shù)后感覺良好，術(shù)后第4天就出院回家了�；颊呒捌浼覍倬鶎�(duì)此次手術(shù)過程以及術(shù)后的快速康復(fù)感到十分滿意。

 技術(shù)特色

 在臨床上，膽總管切開取石+T管引流術(shù)是外科處理膽總管結(jié)石的主要方法。無論是在開腹還是腹腔鏡下行膽總管探查術(shù)，傳統(tǒng)上常規(guī)放置T管引流是大多數(shù)外科醫(yī)生的選擇。這主要是為了在術(shù)后十二指腸乳頭水腫時(shí)外引流膽汁，緩解膽管內(nèi)壓力，防治膽漏;其次方便術(shù)后膽道造影，以及保留術(shù)后通過膽道鏡再次取石的通道。但是這也導(dǎo)致了膽汁流失影響消化、T管脫落，延長術(shù)后住院時(shí)間等問題。而因?yàn)楦骨荤R手術(shù)術(shù)后腹腔粘連較輕，竇道形成緩慢，從而需維持更長時(shí)間的帶管狀態(tài)，這也給患者生活帶來很多不便;同時(shí)也增加了拔管后膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。

 隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的普及提高，臨床工作者開始研究使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽總管切開探查取石手術(shù)。徐州市中心醫(yī)院自2012年1月開始對(duì)腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行了臨床研究，并對(duì)部分患者采用膽總管一期縫合術(shù)式。

 由于現(xiàn)代縫合材料及技術(shù)的改進(jìn)，加上腹腔鏡的放大作用，在排除T管干擾的情況下，可以做到嚴(yán)密縫合膽總管不漏膽汁;而術(shù)后縫合線的被吸收，也不會(huì)導(dǎo)致再生結(jié)石和膽道狹窄。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，縫合時(shí)邊距控制在1.5-2mm，膽管周徑總損失<3mm，直徑縮小<1mm，即使不放置T管，也不易導(dǎo)致膽管狹窄;腹腔鏡膽總管切開膽總管一期縫合后，膽道壓力沒有顯著升高;這說明該術(shù)式不會(huì)因膽道內(nèi)壓過高而導(dǎo)致膽漏。此外，也有學(xué)者分析并得出結(jié)論，腹腔鏡膽總管切開后選擇膽總管一期縫合安全可行，有效縮短住院時(shí)間，也不會(huì)增加術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

 術(shù)后膽漏和膽總管狹窄是采用膽總管一期縫合術(shù)式的主要顧慮，而掌握是否需要留置T管是手術(shù)成功的關(guān)鍵�？偨Y(jié)適應(yīng)癥如下：1、近期無嚴(yán)重膽道炎癥發(fā)作;2、膽總管內(nèi)結(jié)石小于2.0cm，單發(fā)，相對(duì)易取;3、膽總管擴(kuò)張1.0cm以上;4、確保取凈結(jié)石，膽總管內(nèi)無殘石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石;5、無明顯梗阻性黃疸，膽總管下段通暢，膽道鏡可順利進(jìn)入十二指腸。

 當(dāng)然，對(duì)于適應(yīng)癥的掌握不能僵化，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，術(shù)者的手術(shù)水平以及操作經(jīng)驗(yàn)而定。只要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，規(guī)范操作，膽總管一期縫合手術(shù)是安全可行的，該術(shù)式可以避免因放置T管引起的脫管及拔管后膽漏、膽汁性腹膜炎以及膽道逆行感染的發(fā)生。我院肝膽胰中心通常在一期縫合膽總管時(shí)采用4-0可吸收縫線連續(xù)鎖邊縫合，在縫合操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量避免反復(fù)進(jìn)針出針及牽拉撕扯。

 隨著腹腔鏡膽道鏡技術(shù)的日益成熟，外科醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及操作技能的提高，腹腔鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)將在臨床獲得更加廣泛的應(yīng)用，這也是該術(shù)式發(fā)展的新方向。（張雪園）