黃淮網(wǎng) 近日，徐州市第一人民醫(yī)院王相智、韓冬、趙躍武心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和多學(xué)科協(xié)作下，成功完成一例高難度經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)。巧妙化解冠脈阻塞、瓣環(huán)撕裂、心電傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)，成功將瓣膜微創(chuàng)植入。術(shù)后患者主動(dòng)脈瓣狹窄完全解除，癥狀徹底緩解。

 TAVR術(shù)——經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，是近年來(lái)心血管病學(xué)科發(fā)展的革命性進(jìn)展，將原來(lái)需要開(kāi)胸才能完成的手術(shù)使用一根導(dǎo)管即能實(shí)現(xiàn)。但是，這項(xiàng)技術(shù)同時(shí)也蘊(yùn)藏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。如何來(lái)化解各種風(fēng)險(xiǎn)，是對(duì)手術(shù)醫(yī)生的極大挑戰(zhàn)。

 患者為72歲男性，近5年來(lái)因胸悶、憋喘癥狀在各醫(yī)院輾轉(zhuǎn)就診，但病情仍不斷加重，近兩月來(lái)更是因心衰連續(xù)住院3次，稍微活動(dòng)即心慌氣喘，已進(jìn)入心衰終末期。多位臨床專家均認(rèn)為：除了行TAVR術(shù)，幾乎已無(wú)路可走。為了進(jìn)一步求治，患者最終找到了徐州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科專家趙躍武。

 趙躍武對(duì)患者病情充分評(píng)估后，也認(rèn)為必須行TAVR術(shù)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了幾個(gè)難題。第一，患者的右冠開(kāi)口有一團(tuán)增生鈣化的瓣葉組織，一旦人工瓣膜釋放，極有可能擠壓這個(gè)團(tuán)塊阻塞冠脈，造成致命性風(fēng)險(xiǎn)。第二，主動(dòng)脈根部鈣化極重，在Hu850水平鈣化達(dá)1244mm³，是趙躍武既往所有參加過(guò)的手術(shù)中鈣化最重的一例。這種鈣化會(huì)大大增加瓣葉和瓣環(huán)撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。第三，患者術(shù)前心電圖即存在 “完全性右束支傳導(dǎo)阻滯”，瓣膜釋放后，一旦擠到左束支，即有可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需要永久起搏器植入。

 面對(duì)上述三個(gè)問(wèn)題，醫(yī)務(wù)處副主任戴必照組織該院瓣膜團(tuán)隊(duì)專家王相智、韓冬、趙躍武、王德領(lǐng)、陳炳華、王巒，以及心內(nèi)科專家丁少娟、姜寶平等就該患者的病情反復(fù)討論，并邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家線上會(huì)診，最終制定出冠脈保護(hù)、Downsize(降低瓣膜尺寸)、高位釋放的策略，在家屬的充分理解與支持下，于日前成功完成手術(shù)。術(shù)中在瓣膜植入前于右冠內(nèi)預(yù)置支架，在人工瓣膜釋放后，再將支架回撤至冠脈開(kāi)口適當(dāng)位置并擴(kuò)張釋放，以此來(lái)阻擋飄移過(guò)來(lái)的瓣葉對(duì)冠脈開(kāi)口的堵塞。同時(shí)為降低瓣葉和瓣環(huán)撕裂風(fēng)險(xiǎn)，將選用的人工瓣膜尺寸降低一個(gè)型號(hào)，并適當(dāng)提高瓣膜釋放位置，精準(zhǔn)定位，避免對(duì)左束支的擠壓。

術(shù)前

術(shù)后

瓣膜植入后最終影像

 最終手術(shù)按計(jì)劃進(jìn)行，有效規(guī)避了上述風(fēng)險(xiǎn)，順利完成。瓣膜釋放后，患者的主動(dòng)脈瓣跨瓣壓差即由術(shù)前的126mmHg降至16mmHg。次日患者即感胸悶、憋喘癥狀完全緩解，心電圖無(wú)新發(fā)傳導(dǎo)阻滯。目前已順利出院。

文、圖/由徐州市第一人民醫(yī)院宣傳處提供