市醫(yī)保局堵漏洞、強監(jiān)管、出重拳，管好百姓“救命錢”
徐州日報訊（徐報融媒記者 王巖）4月25日下午，市政府召開徐州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況新聞發(fā)布會，介紹我市2020年醫(yī)療保障基金監(jiān)管情況，以及《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》出臺后，我市貫徹落實情況。
醫(yī)療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，醫(yī)療保障制度運行的基礎就是醫(yī)療保障基金。只有保障基金的運行安全，才能實現醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)療保障基金具有使用主體多、鏈條長、風險點多等特點，監(jiān)管難度很大，很多時候，醫(yī)療保障基金成為不法分子眼中的“唐僧肉”。去年以來，市醫(yī)療保障局堅持建制度、堵漏洞、強監(jiān)管、出重拳，深入開展專項檢查和專項治理，不斷夯實監(jiān)管基礎，有力保障了全市醫(yī)療保障基金的安全運行。
2020年，市醫(yī)保局以保障醫(yī)療保障基金安全為中心，以打擊欺詐騙保為重點，持續(xù)加大監(jiān)管力度，嚴厲查處定點醫(yī)療機構違規(guī)行為，有效保障了醫(yī)療保障基金安全。全市全年共檢查兩定機構1721家，其中現場檢查1721家，處理兩定機構832家，暫停醫(yī)療保障服務7家，解除醫(yī)療保障服務協(xié)議8家，行政處罰4家，處理參保人員違規(guī)行為27例，約談13人、移交司法9人，查實違規(guī)費用9087.06萬元，違約金2136.86萬元，行政罰款6.18萬元，共計1.12億元。
在監(jiān)管過程中，市醫(yī)保局加強協(xié)同聯動，聯合市公安局制定《徐州市醫(yī)療保障行政執(zhí)法與刑事司法銜接工作制度》，著力健全行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接機制，有力打擊和遏制醫(yī)療保障領域的違法犯罪行為；會同市檢察院、公安局、財政局、人社局聯合簽署《關于建立社會保險領域行政執(zhí)法刑事司法檢察監(jiān)督協(xié)作配合機制的意見》；與宿州市簽訂基金監(jiān)管合作協(xié)議，推動基金監(jiān)管從“單一行動”向“協(xié)同處置”“區(qū)域聯動”轉變；在全市成立7支社會監(jiān)督員隊伍，203名社會各界代表共同監(jiān)督基金安全；認真落實《徐州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，2020年共兌現獎勵金額15107元。
突出源頭治理，加強指導督導。市、縣兩級醫(yī)療保障經辦機構步調一致、充分協(xié)調配合，督促各級定點醫(yī)藥機構對照重點內容開展自查自糾和整改。組織力量對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構自查自糾情況進行復查。注重加強教育培訓，提升基層監(jiān)管能力，引導行業(yè)自律，全市共有19186名醫(yī)師和790名藥師簽署承諾書，有力地促進了各級定點醫(yī)藥機構規(guī)范使用醫(yī)療保障基金。
聚焦典型案例，鞏固監(jiān)管成效。去年12月，安徽省太和縣多家醫(yī)療機構涉嫌騙保問題曝光后，我市醫(yī)療保障部門迅速行動，聯合市衛(wèi)健委研究制訂“回頭看”專項整治方案，對治理重點、檢查方法再次作出明確要求。我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管人員密集排查、落實舉措，通過醫(yī)療保障智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，對重復收費、分解住院、超限定范圍支付等違規(guī)違法行為開展全面篩查。各級醫(yī)療保障部門采取集中檢查、交叉互查、現場督查等方式，對可疑線索開展病歷審查、走訪調查、突擊檢查，實現監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。“回頭看”專項治理期間，全市共查閱病案7000余件；電話及走訪1800余人；現場檢查322家，其中，夜查醫(yī)療機構62家，多部門聯合檢查103家。處理醫(yī)療機構79家，查實并追回違規(guī)費用914.45萬元、按照協(xié)議管理要求違規(guī)醫(yī)藥機構支付違約金254.24萬元。
2020年12月9日，國務院第117次常務會議審議通過了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）。根據第735號國務院令，《條例》將于今年5月1日起施行。
“有了《條例》，醫(yī)療保障部門開展監(jiān)管執(zhí)法就有了法律依據，法制醫(yī)療保障建設向前邁出了一大步。”市醫(yī)療保障局副局長余玲表示，市醫(yī)保局下一步將把貫徹落實《條例》作為2021年醫(yī)療保障基金監(jiān)管的中心工作，全面加強政策宣傳和法規(guī)培訓，主動加強與公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門聯系，形成多部門“統(tǒng)一行動、信息互通、聯合懲戒”協(xié)同聯動的大格局。堅持監(jiān)督檢查全覆蓋，開展“三假”整治、“違規(guī)收費”整治、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用核查及“清零行動”，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為，堅決守住老百姓的“看病錢”“救命錢”。